Zitat von RainerS am 3. September 2022, 21:42 Uhr

Kommentierung des Referentenentwurfs des Krankenhauspflegeentlastungsgesetz

Anmerkung: Die Kommentierung umfasst nicht alle Punkte des Gesetzesentwurfs. Es umfasst lediglich die Punkte, die dem Medizincontrolling und der Kodierung nahe sind.

Maluszahlungen

Der BMG hat vor die Maluszahlungen, die von der Krankenkasse an das Krankenhaus mitgeteilt werden, von einem Verwaltungsakt in eine reine § 301 SGB V Meldung umzuwandeln. Krankenhäusern wird damit die Möglichkeit genommen, bei falschen Maluszahlungen Rechtsmittel einzulegen. Dies geschieht mit dem Hintergrund, dass Krankenkassen dadurch entlastet werden sollen. Dabei wird aber nicht berücksichtigt, dass Krankenhäusern damit der reinen Willkür ausgesetzt sind. Die Möglichkeit innerhalb von 30 Tagen in einen Widerspruch gegen diese Maluszahlungen zu gehen, ist damit verhindert. Anstatt Krankenkassen über diesen Weg zu entlasten, sollte am eigentlichen Problem gearbeitet werden. Widersprüche sind deswegen notwendig, weil Maluszahlungen und zugehörige Leistungsentscheiden inhaltlich falsch oder nicht vollständig gestellt werden oder rechtlich ungeklärt geblieben ist, ob Maluszahlungen auch auf Fälle aus 2021 erhoben werden dürfen. Dies führte insbesondere im 1. Halbjahr 2022 zu erheblichen Widersprüchen. Es entspricht jedoch nicht dem Rechtsstaat Rechtsmittel zu verwehren.

Ich schlage vor, dass die Frage einer Maluszahlung für Fälle aus 2021 gesetzlich geklärt wird und für Fälle ab 2022 eine klare Kontrollinstanz geschaffen wird, die korrekte Leistungsentscheidungen und Maluszahlungen sicherstellt. In der Praxis zeigt sich, dass Krankenkassen fehlerhafte Leistungsentscheidungen inkl. fehlerhafter Maluszahlung versenden und diese dann auch fehlerhaft in die Statistik beim GKV SV melden. Wir haben Rückmeldung von Krankenkassen, die die Anleitung zur Ermittlung der Prüfquotenstatistik so interpretieren, dass immer die erste Meldung als Leistungsentscheid gemeldet werden muss, auch wenn diese Meldung technisch oder formal falsch gemeldet wurde. In diesem Fall muss das Krankenhaus weiterhin die Möglichkeit eines Widerspruchs und notfalls weiterer Rechtsmittel haben. Als Kontrollinstanz hat mindestens der GKV SV als Verantwortlicher für die Erstellung der Prüfquotenstatistiken auch die Validität der gemeldeten Daten zu überprüfen. Er hat dabei nicht nur auf aggregierte Listen abzustellen, sondern auf eine vollständige Liste aller Leistungsentscheidungen (fallbasiert) je Krankenkasse. Dabei hat er statistische Auswertungen zu führen, wie oft Leistungsentscheidungen zu einem Fall geändert und angepasst wurden und aus welchen Gründen dies geschieht. Der GKV SV hat als Herr der Statistik sicherzustellen, dass technisch fehlerhafte Übertragungen oder Korrekturen von Leistungsentscheidungen aufgrund von prozessual falscher Übermittlung nur mit dem korrekten Leistungsentscheid in die Statistik einfließt. Dazu hat er auch Auswertungen zu erstellen und zu veröffentlichen, bei wie vielen Fällen in einem Folgequartal noch Leistungsentscheidungen korrigiert wurden.

Ergänzend sollte geregelt werden, wann die Maluszahlung fällig wird und ob das Aufrechnungsverbot auch für Maluszahlungen gilt. Bisher ist unklar, ob die Maluszahlung bereits mit dem Leistungsentscheid fällig wird oder erst nach etwaiger Einigung, Widerspruch, Erörterungsverfahren oder Klage. Insbesondere ist offen, wie die Maluszahlung nach Leistungsentscheid anschließend auf Basis einer Einigung im Widerspruch und Erörterungsverfahren oder nach Entscheidung in der Klage angepasst wird.

Klarstellung zur Ausnahmeregelung im Bereich der Prüfquoten

Wie oben bereits dargestellt, sollte der BMG nicht nur rückwirkend eine Klarstellung verfassen über die Öffnung der Prüfquoten, sondern auch über die erstmalige Anwendung der Maluszahlungen ab 2022.

Strukturprüfungen

Die erstmalige und rückwirkende Einführung des teilstationären Kodes 8-01a sollte insofern ermöglicht werden, dass eine Anmeldung in 2022 zwar rückwirkend möglich ist, eine Abrechnung jedoch ohne Prüfung erfolgen darf, da eine Prüfung für 2022 und auch eine Prüfung in 2022 für die erstmalige Abrechnung 2023 bei einer erstmalig aufgenommenen Schlüsselnummer in die MD Richtlinie nicht unter jährig erfolgen sollte. Dies führte zu einem erheblichen Aufwand, der bisher in den Krankenhäusern nicht für die StrOPS eingeplant war.

 „Im Bereich der MD-Strukturprüfungen wird eine neue Ausnahmeregelung eingeführt. Nach dieser können Krankenhäuser in bestimmten Fällen Leistungen abrechnen, bevor der MD die Einhaltung von OPS-Strukturmerkmalen begutachtet hat. Der Ausnahmeregelung liegt eine maximale Zeitspanne von 6 Monaten zugrunde.“

Wie wird beachtet werden, dass eine erst Anmeldung für eine Leistung die zu einem Datum erst mal erbracht wurde frühestens drei Monate nach der Leistungserbringung angemeldet werden darf. Im Anschluss hat sowohl der Medizinischer Dienst als auch das Krankenhaus jeweils zehn Tage Zeit den Antragseingang zu bestätigen und Unterlagen zu zusenden. In diesem Moment sind bereits vier von sechs Monaten vergangen ohne dass eine Prüfung stattgefunden hat. Es muss zudem davon ausgegangen werden, dass der MDK nach einer Prüfungszeit weitere Rückfragen hat. Die Richtlinie des MD sieht hierbei eine Unterlagen Nachforderung von weiteren zehn Tagen vor. Die Erstellung eines Gutachtens, die Prüfung selber und die Bearbeitung von Nachforderungen durch den MD darf damit nicht mehr als 6 Wochen dauern. Damit das Recht auf Finanzierung der Leistungen zum Wohle der Krankenhäuser auch realistisch umsetzbar ist, müsste der MD dazu verpflichtet werden, dass er innerhalb dieser Zeit die Prüfungen abschließt. Auch aus Sicht eines Krankenhauses sehe ich dies für den MD nicht als umsetzbar an. Die Frist von 6 Monaten ist auf mindestens 9 Monate zu erhöhen.

Erörterungsverfahren

„Für das Erörterungsverfahren darf der MD die beim Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen künftig an die Krankenkasse übermitteln.“

Die Festlegung als „darf“ ist nicht konkret genug, sodass sich der MD dies bzgl. aus dem Prozess heraushalten wird. Zur Vereinfachung des Prozesses ist der MD zu verpflichten die Unterlagen den Krankenkassen zur Verfügung zu stellen und sein LE-Portal für die Übermittlung weiterer Unterlagen, bspw. auch zur Übermittlung der Dokumentation zum Erörterungsverfahren oder für bei der Krankenkasse durch das Krankenhaus im Rahmen des EV angefragte Dokumente als Cloud-Lösung zur Verfügung zu stellen. Damit könnte die Gesundheitswirtschaft bzgl. zahlreicher Insellösungen entlastet werden und ein einheitlich akzeptiertes und datenschutzkonformes Portal entwickelt werden.

Weitere Vorschläge:

Verpflichtung auf den § 301 SGB V und des LE Portals

Zur Vereinheitlichung der digitalisieren Prozesse und damit für eine effiziente Umsetzung sollten auch Krankenkassen verpflichtet werden die Kommunikation mittels § 301 SGB V Datensatz durchzuführen. Wir erhalten noch immer vereinzelt Rechnungsabweisungen per Briefpost oder Fax.

Neben der seit dem 1.7.2022 verpflichtenden Nutzung der Krankenhäuser des LE Portals ist auch der MD rückwirkend zur sofortigen Nutzung des LE Portals beim Versand der Gutachten zu verpflichten.

Quelle: Entwurf eines Gesetzes zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus
sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und
in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz –
KHPflEG)