Der entscheidende Punkt im Bürgerlichen Gesetzbuch ist der § 630f BGB:
§ 630f Dokumentation der Behandlung
- Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
- Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.
- Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Verantwortlich nach BGB für die Dokumentation und nach Nummer 2 auch für die Vollständigkeit der Akte ist demnach der Behandelnde. Dies ist normalerweise der zuständige Arzt. Er muss zeitnah die Dokumentation abschließen und die Vollständigkeit sicherstellen. Hierzu ist er gesetzlich verpflichtet. Inhalt der Dokumentation ist demnach sehr umfangreich zu sehen. Der Sache nach sind folgendes darunter zu verstehen:
- Anamnese
- Diagnosen
- Untersuchungen
- Untersuchungsergebnisse
- Befunde
- Therapien und ihre Wirkungen
- Eingriffe und ihre Wirkungen
- Einwilligungen
- Aufklärungen
- Arztbrief
Dabei ist der Umfang nicht direkt beschrieben, jedoch spricht der Gesetzgeber von einer „aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse“, die zu dokumentieren sind.
Bestandteil der Patientenakte ist auch der Arztbrief.
Nachträgliche Änderungen sind zwar nicht wirklich erwünscht, aber unter bestimmten Voraussetzungen zulässig. Wenn die Eintragungen in der Patientenakte nachträglich geschehen indem die Akte ergänzt oder berichtigt wird, dann muss sichergestellt werden, dass sowohl der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt als auch der Zeitpunkt der Änderungen ersichtlich ist. Dabei macht es keinen Unterschied, ob es sich um papierbasierte oder elektronisch geführte Patientenakten handelt. Mit der Frage, welche Konsequenz nicht eindeutig sichtbare Änderungen an der Akte haben, hat sich der Bundesgerichtshof am 27.04.2021 (Az.: VI ZR 84/19) auseinandergesetzt.
Nach Ansicht des BGH fehlt einer unbemerkt änderbaren Dokumentation die erforderliche Zuverlässigkeit und sie hat damit vor Gericht auch keine Beweiskraft oder positive Indizwirkung. Die Patientenakte beweist damit nicht mehr, dass die dokumentierte Maßnahme vom behandelnden Arzt auch tatsächlich getroffen worden ist.
Dabei muss der Patient nicht nachweisen, dass etwas an seiner Ptientenakte geändert wurde. Eine unzulängliche Dokumentation führt zwar nicht direkt zu einer Beweislastumkehr, das ärztliche Haftungsrisiko erhöht sich jedoch merklich.