MDK Strukturprüfung – Umzüge und Neuerbringung nicht gesetzlich bedacht

Mit dem MDK Reformgesetz hat das Bundesministerium für Gesundheit auch den § 275 d SGB V eingeführt, der die MDK Strukturprüfung eingeführt hat. Dieser regelt, dass Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst begutachten lassen müssen, bevor Sie diese Leistungen abrechnen können. Des Weiteren regelt er, dass der MD hierzu ein Gutachten erstellt und das Ergebnis der Prüfung darstellen muss. Insofern es das Krankenhaus nicht selbst zu vertreten hat, kann auch das Gutachten über die Ergebnisse der MDK Strukturprüfungen nach dem 31. Dezember des Jahres ergehen.

Gesetzliche Grundlagen der MDK Strukturprüfung

§ 275d Prüfung von Strukturmerkmalen

(1) Krankenhäuser haben die Einhaltung von Strukturmerkmalen auf Grund des vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Absatz 2 durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen. Grundlage der Begutachtung nach Satz 1 ist die Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3. Krankenhäuser haben die für die Begutachtung erforderlichen personen- und einrichtungsbezogenen Daten an den Medizinischen Dienst zu übermitteln. Die Begutachtungen nach Satz 1 erfolgen, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 nichts Abweichendes bestimmt wird, durch den Medizinischen Dienst, der örtlich für das zu begutachtende Krankenhaus zuständig ist.

(2) Die Krankenhäuser erhalten vom Medizinischen Dienst in schriftlicher oder elektronischer Form das Gutachten und bei Einhaltung der Strukturmerkmale eine Bescheinigung über das Ergebnis der Prüfung, die auch Angaben darüber enthält, für welchen Zeitraum die Einhaltung der jeweiligen Strukturmerkmale als erfüllt angesehen wird.

(3) Die Krankenhäuser haben die Bescheinigung nach Absatz 2 den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen jeweils anlässlich der Vereinbarungen nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes oder nach § 11 der Bundespflegesatzverordnung auf elektronischem Wege zu übermitteln. Für die Vereinbarung für das Jahr 2022 ist die Bescheinigung spätestens bis zum 31. Dezember 2021 zu übermitteln. Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht mehr einhalten, haben dies unverzüglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem zuständigen Medizinischen Dienst mitzuteilen.

(4) Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht erfüllen, dürfen die Leistungen ab dem Jahr 2022 nicht vereinbaren und nicht abrechnen. Soweit Krankenhäusern die Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale nach Absatz 2 aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen erst nach dem 31. Dezember 2021 vorliegt, können diese Krankenhäuser bis zum Abschluss einer Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen.

§ 275d SGB 5 – Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)

Die Richtlinie des Medizinischen Diensts zu MDK Strukturprüfungen

Darüber hinaus regelt der § 283 Abs. 2 S.1 Nr. 3 SGB V, dass der Medizinische Dienst Bund eine Richtline für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste über die regelmäßige Begutachtung zur Einhaltung der Strukturmerkmale zu erstellen hat.

(2) 1Der Medizinische Dienst Bund erlässt unter Beachtung des geltenden Leistungs- und Leistungserbringungsrechts und unter fachlicher Beteiligung der Medizinischen Dienste und des Sozialmedizinischen Dienstes Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Richtlinien für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste nach diesem Buch

1. […]
2. […]
3. über die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen nach § 275d einschließlich der Festlegung der fachlich erforderlichen Zeitabstände für die Begutachtung und der Folgen, wenn Strukturmerkmale nach Mitteilung durch das Krankenhaus nicht mehr eingehalten werden; diese Richtlinie ist erstmals bis zum 28. Februar 2021 zu erlassen und bei Bedarf anzupassen,

283 SGB V – Aufgaben des Medizinischen Dienstes Bund – dejure.org

Der Gesetzgeber legt dabei klar fest, dass es sich um eine Richtlinie für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste handelt. Eine Richtlinie mit Wirkung auf die Krankenhäuser ist dabei nicht geregelt. Auch die speziellen Anforderungen der Nummer 3 geht nur auf die Zeitabstände zwischen einzelnen Prüfungen und die Folgen ein.

Es lässt sich daher ebenfalls schlussfolgern, dass die festgelegten Termine für die Anmeldung einer Prüfung zum 30.9. und zum 30.6. in der Richtlinie des MDS keine Außenwirkung auf die Krankenhäuser entfalten könnten. Dies ist juristisch zu prüfen und zu hinterfragen.

Die derzeit vom MDS vorgegebenen Zeitpunkte für die MDK Strukturprüfung reduzieren die Freiheiten der Krankenhäuser auf notwendige Umzüge von Stationen oder neue erbringbare Leistungen zum Wohle der Patienten zu reagieren. Umzüge aufgrund von einer Pandemielage (bspw. Ausweitung von Bettenkapazitäten der Intensivmedizin) oder durch Wasserschäden sind nicht möglich. Dies wäre zwar auch durch den § 275 d SGB V bereits eingeschränkt, jedoch wäre hier auch eine Anmeldung und Prüfung im Dezember durch den MD noch möglich und würde dadurch mehr Flexibilität den Krankenhäusern bieten.

Darüber hinaus ist die Empfehlung an die Gesetzgebung den Jahresbezug zum 31.12. eines Jahres für die MDK Strukturprüfung aufzugeben und einen Quartalsbezug einzuführen, damit die operativen und nicht planbaren Ereignisse im Gesundheitswesen mit Berücksichtigung finden können.

Insofern man der Bindungswirkung der Richtlinie des Medizinischen Dienstes nach § 283 SGB V alleinig für den Medizinischen Dienst folgt, welches sich auch aus der Richtlinie selber im Punkt 2 „Geltungsbereich“ ergibt, sind auch erstellte Festlegungen des Medizinisches Dienstes zu Stationsbezug, Standortbezug, Einheitsbezug, Fristen und Nachweise nicht bindend für die Krankenhäuser.

Die vorzulegenden Nachweise, einzuhaltenden Fristen und Anmeldung der OPS im Stations- oder Einheitsbezug ergibt sich demnach rein aus dem Gesetz oder den Möglichkeiten des Krankenhauses. Der MD muss die Freiheit der Nachweise demnach akzeptieren und im Rahmen seiner Richtlinie regeln, wie ihr die Konsistenz und Richtigkeit unterschiedlicher Nachweise einschätzt und bewertet. Er muss jedoch auch weitere und andere Nachweise akzeptieren als in seiner Richtlinie benannt.

Insofern der OPS kein Bezug zu einer Station oder einer Einheit oder gar einem gesamten Krankenhaus abbildet, muss das BfArM oder der Gesetzgeber mit bindenden Regelungen nacharbeiten.

Daher empfehlen wir, dass das BMG das BfArM dazu anweist, die entsprechenden OPS Kodes im OPS Katalog nachzubessern. Der OPS Katalog muss hierzu Regelungen treffen. Eine Regelung kann nicht durch den Medizinischen Dienst für andere Körperschaften bindend festgelegt werden, da dem MDS diese Aufgabe nicht zukommt.