Die Prüfverfahrensvereinbarung wurde zwischen dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. geschlossen, trat ursprünglich am 1. September 2014 in Kraft und gilt jedenfalls dem Wortlaut nach für Krankenhausbehandlungen mit Aufnahmedatum ab 1. Januar 2015.

Prüfungen des MDK im Auftrag der Krankenkassen, insbesondere von Abrechnungen, prägen die tägliche Praxis in Krankenhäusern. Hingewiesen wird in diesem Zusammenhang auf neue Entwicklungen aus den Bereichen Gesetzgebung und Rechtsprechung im Zusammenhang mit den Regelungen der §§ 275 ff. SGB V sowie der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), die Voraussetzungen und Umfang der MDK-Einzelfallprüfung sowie den Umgang mit den Prüfergebnissen regeln.

Die PrüfVV regelt den Ablauf von Abrechnungsprüfungen zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. Ab dem 1.1.2022 gilt eine neue PrüfVV, die durch die Vertragsparteien im Juni 2021 beschlossen wurde. Nachdem sich beide nicht auf eine PrüfVV einigen konnten, musste letztendlich die Schiedsstelle eine Einigung erzwingen.

Ab kommenden Jahr laufen damit Prüfquotenklassen (MDK Reformgesetz) und Erörterungsverfahren erstmalig im Echtbetreib. Das Erörterungsverfahren war zwischen den Seiten lange Zeit in harter Diskussion. Beide Seiten müssen es zwangsweise durchführen, bevor sie in Streitigkeiten vor Gericht gehen. Zudem darf im Sozialgerichtsverfahren nur verwendet werden, was auch im Erörterungsverfahren ausgetauscht wurde. Ursprünglich wollten die Krankenkassen, dass im Erörterungsverfahren nur Unterlagen zugelassen sind, die der MD im Prüfverfahren begutachtet hatte.

Die Kliniken forderten hingegen die Freiheit, im Erörterungsverfahren zusätzliche Dokumente einreichen zu können. Hintergrund ist, dass der Medizinische Dienst im Rahmen der Prüfanzeige die Dokumente benennt, die er zur Prüfung haben möchte, damit obliegt es nicht dem Krankenhaus, ob damit ausreichend der medizinische Hintergrund erläutert wird. Kliniken dürfen nun berechtigterweise weitere Dokumente einreichen. Dies gilt mit einer Ausnahme: Wenn der MD im Prüfverfahren Dokumente angefordert hat und diese von der Klinik nicht geliefert wurden, sind sie auch nicht mehr für das Erörterungsverfahren zugelassen. 

Der MD muss nun genau überlegen, was er anfordert. Derzeit allgemeine Anfragen im Sinne von „alle Unterlagen, welche zur Klärung der Fragestellungen dienen“ reicht dann nicht mehr aus, da dies nicht konkret genug ist. Hierzu wird nun erstmals auch ein Datenaustausch festgelegt in welchen Dokumentenklasse die standardisierte Abfrage erfolgt. Es bleibt abzuwarten, bis wann dies auch technisch umgesetzt ist und elektronisch auswertbar auch im Leistungserbringerportal (mdkportal.de) mit gesendet wird.

In einem weiteren Punkt hat sich die DKG durchgesetzt. Laut MDK-Gesetz dürfen Kassen durch den Medizinischen Dienst (MD) legitimierte Rechnungskürzungen nicht mehr mit ausstehenden Zahlungen an Kliniken verrechnen (Verrechnungsverbot) und Kliniken dürfen ihre Rechnungen nicht mehr im Nachhinein korrigieren (Verbot der Rechnungskorrektur). Die Schiedsstelle hätte mit der PrüfVV beide Verbote aushebeln können. Die DKG, die das Verrechnungsverbot über Jahre vehement gefordert hatte, ließ sich darauf aber nicht ein.

Auch die Frist für den Unterlagenversand an den MD wurde auf 8 Wochen verkürzt. Dies wird eine hohe Herausforderung auf Seiten der Krankenhäuser. Die Frist war in Zeiten der Coronapandemie auf 24 Wochen verlängert wurden und beträgt seit dem 1.7.2021 16 Wochen. Die 16 Wochenfrist wurde auch durch das MDK Reformgesetz festgelegt. Die PrüfVV bricht hier nun Gesetz und legt eine abweichende Frist fest.

Von RainerS